第１回兵庫模試自宅受験申込フォーム

インターネットで申込、受験したことのある人は、　　　のみ入力して送信してください。
なお、ご住所・Ｅメールにご変更のある場合は、必ずご入力をお願いします。

申込フォーム

第１回自宅受験
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※ご住所	(マンション・ビル名は必ず入力してください）
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※E-mail	半角で入力してください（「+」または「スペース」の入ったアドレスは不可です。）迷惑メール対策で指定受信をされている方は、ドメイン（@syogakusya.co.jp）の受信設定を追加されますようお願いします。
※E-mail (再入力)	（入力ミスを防ぐため、コピー＆ペーストをせずに入力してください）
受験番号	受験番号は5から始まる4桁の数字です。（兵庫模試を受験したことのある人は、前回と同じ受験番号を入力してください。初めて受験する人は入力不要です。）
備考
※送信する前にもう一度入力内容を確認してください。 ※入力内容の訂正は、このページで行なってください。

上記必要事項をご記入の上、送信してください。
※はすべて必須事項ですので、必ずご記入ください。

確認のメールは手動でお送りしています。

送信後24時間たっても届かない場合は、お問い合わせください。

ご入金の確認をもって正式なお申し込みとさせていただき、当社よりご連絡いたします。

※E-mailアドレスのご記入がない場合は、問題発送をもって返信にかえさせていただきます。

受験料は下記金融機関へお振込みください。なお手数料はご負担願います。