公開兵庫模試(個人)申込フォーム


パソコンアドレス専用の申込フォームです。


携帯アドレスの方は、下記に入力・送信いただければ、郵便局の申込票同封のご案内を
お送りしますので、そちらをご利用ください。

※はすべて必須事項ですので、必ずご入力ください。
※受験票の送付方法は、下記「受験票送付方法」の項目より選んでチェックを入れてください。
 ・メール送信(3600円)
     ……プリントアウト後、当日ご持参ください。試験前日まで送信可能です。
        会場変更時も再送します。
 ・郵送(3650円)
     ……予約締切日までにお振り込みください。

なお、昨年度または今年度に、インターネットで申込、受験したことのある人は、 のみ入力して送信してください。ただし、ご住所・Eメールにご変更のある場合は、必ずご入力をお願いします。
第3回公開兵庫模試
※フリガナ
※お名前
※性別
※学年
※ご希望会場
※受験票送付方法 メール送信 郵送
※郵便番号
※ご住所
(マンション・ビル名は必ず入力してください)
※お電話番号
※E-mail
半角で入力してください)

(「+」 または 「スペース」 の入ったアドレスは不可です。)
迷惑メール対策で指定受信をされている方は、ドメイン
(@syogakusya.co.jp)の受信設定を追加されますようお願いします。
※E-mail (再入力)
(入力ミスを防ぐため、コピー&ペーストをせずに入力してください)
受験番号
(兵庫模試を受験したことのある人は、前回と同じ受験番号を
入力してください。初めて受験する人は入力不要です。)
※送信する前にもう一度入力内容を確認してください。
※入力内容の訂正は、このページで行なってください。

24時間以内に、手動で確認のメールをお送りします。(自動送信ではありません。)
24時間たっても確認メールが届かない場合は、お問い合わせください。


確認メール受信後、受験料は下記金融機関へ必ず受験されるご本人のお名前でお振込みください。
なお手数料はご負担願います。

ご入金の確認をもって正式なお申し込みとさせていただき、当社よりご連絡いたします。

●振込先
振込先 ・三井住友銀行 灘支店 :普通3096929
・郵便振替 :01110-5-57594
    口座名義:株式会社晶学社