公開兵庫模試(個人)申込フォーム

※はすべて必須事項ですので、必ずご入力ください。
※受験票の送付方法は、下記「受験票送付方法」の項目より選んでチェックを入れてください。
・メール送信(3900円)
……プリントアウト後、当日ご持参ください。試験前日まで送信可能です。会場変更時も再送します。
・郵送(3950円)
……予約締切日までにお振り込みください。
なお、昨年度または今年度に、インターネットで申込、受験したことのある人は、     のみ入力して
送信してください。ただし、ご住所・Eメールにご変更のある場合は、必ずご入力をお願いします。

申込フォーム

第4回公開兵庫模試
※フリガナ
※お名前
※性別 男 
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※ご希望会場
※受験票送付方法 メール送信  郵送
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迷惑メール対策で指定受信をされている方は、ドメイン
(@syogakusya.co.jp)の受信設定を追加されますようお願いします。
※E-mail (再入力)
(入力ミスを防ぐため、コピー&ペーストをせずに入力してください)
受験番号 受験番号は4桁です。
(兵庫模試を受験したことのある人は、前回と同じ受験番号を入力してください。
初めて受験する人は入力不要です。)
※送信する前にもう一度入力内容を確認してください。
※入力内容の訂正は、このページで行なってください。
24時間以内に、手動で確認のメールをお送りします。(自動送信ではありません。)
24時間たっても確認メールが届かない場合は、お問い合わせください。
確認メール受信後、受験料は下記金融機関へ 必ず受験されるご本人のお名前で お振込みください。
なお手数料はご負担願います。
ご入金の確認をもって正式なお申し込みとさせていただき、当社よりご連絡いたします。
●振込先
・三井住友銀行灘支店:普通3096929
・郵便振替:01110-5-57594
・日新信用金庫宇治川支店:普通0418483
    口座名義:株式会社晶学社